Рапорт про погіршення стану здоров’я є юридичним документом, який використовується для фіксації та документування погіршення здоров’я особи. Цей документ може бути використаний у різних сферах, таких як медична практика, страхування, соціальний захист, судові процедури тощо.
Існують різні види та форми Рапорту про погіршення стану здоров’я, залежно від контексту та мети його складання. Наприклад, це може бути медичний звіт, складений лікарем про погіршення стану здоров’я пацієнта, або ж письмове повідомлення від пацієнта про зміни у його здоров’ї, яке адресоване медичному закладу, страховій компанії чи іншим зацікавленим особам.
Потреба у Рапорті про погіршення стану здоров’я виникає з необхідності документування та встановлення факту змін у стані здоров’я особи. Цей документ може бути використаний для подальшого медичного обстеження, лікування, страхування, реабілітації або для захисту прав та інтересів особи у судових процедурах.
Вимоги до оформлення Рапорту про погіршення стану здоров’я включають в себе детальний опис змін у стані здоров’я особи, вказівку причин та обставин, які можуть вплинути на це погіршення, а також відомості про заходи, які були вжиті для лікування або полегшення стану.
Сторонами в Рапорті про погіршення стану здоров’я можуть бути особа, яка заявляє про погіршення свого здоров’я (або її представник), медичний персонал, який здійснював огляд або надавав медичну допомогу, страхова компанія, що оплачує медичні послуги або надає страхові виплати, або інші зацікавлені сторони.
Оформлення Рапорту про погіршення стану здоров’я має відповідати вимогам чіткості, логічності та обґрунтованості. Документ повинен бути підписаний особисто особою, яка подає звіт, або її представником, і містити всю необхідну інформацію щодо погіршення стану здоров’я, його причин та можливих наслідків. Чим більш детально і об’єктивно буде описано стан здоров’я, тим ефективніше буде використання Рапорту при подальшому медичному або юридичному обробленні.
Приклади
[Шапка Рапорту] Дата: [дата складання рапорту] Місце: [місце складання рапорту]
До: [адреса одержувача рапорту]
Рапорт про погіршення стану здоров’я
Шановний/Шановна [посада або прізвище одержувача рапорту],
Згідно зі статтею ____________ (зазначити відповідну статтю) Закону України “Про охорону здоров’я” (або іншого відповідного законодавства), нижченаведений рапорт складено з метою фіксації погіршення мого стану здоров’я та його подальшого документування.
- Інформація про погіршення стану здоров’я: Дата виявлення погіршення: __________________________ Симптоми та ознаки погіршення: __________________________ Причини або обставини погіршення: __________________________
- Інформація про надану медичну допомогу: Дата звернення до медичного закладу: __________________________ Діагноз: __________________________ Проведені процедури чи обстеження: __________________________ Рекомендації медичного персоналу: __________________________
- Відомості про можливі наслідки та прогноз: Орієнтовний прогноз відновлення: __________________________ Можливі наслідки або ускладнення: __________________________
- Висновки та рекомендації: Висновки щодо потреби в подальшому лікуванні: __________________________ Рекомендації щодо надання допомоги та догляду: __________________________
[Підпис складальника рапорту] [ПІБ складальника рапорту]
Примітка: Цей шаблон може бути адаптований залежно від конкретної ситуації та вимог законодавства. Важливо дотримуватися відповідних правових норм при складанні рапорту про погіршення стану здоров’я.
Шаблон Рапорту про погіршення стану здоров’я
1. Загальна інформація:
- Кому: [Вкажіть посаду та ПІБ командира]
- Від кого: [Вкажіть військове звання, ПІБ та посаду]
- Дата: [Вкажіть дату]
2. Текст рапорту:
Доповідаю, що протягом [вкажіть період] я відчув(ла) значне погіршення стану здоров’я.
[Опишіть симптоми, які Вас турбують]
[Вкажіть, чи зверталися Ви до лікаря, якщо так, то до якого]
[Вкажіть, які ліки Ви приймаєте]
В зв’язку з вищезазначеним, прошу:
- Направити мене на медичне обстеження до [вкажіть назву медичного закладу].
- Надати мені [вкажіть скільки] днів звільнення від служби за станом здоров’я.
3. Підпис:
[Військове звання, ПІБ]
Приклади заповнення:
- Кому: Командиру роти капітану Сидоренко О.П.
- Від кого: Старшого солдата Петренко І.І., стрільця 1-го відділення 1-го взводу
- Дата: 01.01.2024
- Симптоми: Підвищення температури до 38°C, кашель, біль у горлі
- Звернення до лікаря: Звернувся до військового фельдшера
- Ліки: Приймаю парацетамол, амброксол
- Медичний заклад: Військово-медичний клінічний центр Північного регіону
- Кількість днів звільнення: 7
Шаблон рапорту про погіршення стану здоров’я
(Відповідно до Статуту внутрішньої служби Збройних Сил України, статті 30)
Командиру військової частини __________
(військове звання)
______________________________________
(прізвище та ініціали)
______________________________________
(військове звання та посада)
______________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові військовослужбовця)
Рапорт
Доповідаю, що “___” ___________ 20___ року у мене погіршився стан здоров’я, а саме: _____________________________________________________________
(перелічити симптоми, скарги, стан здоров’я, що свідчать про погіршення)
___________________________________________________________________
Прошу направити мене на медичний огляд та вирішити питання про проходження лікування/надання звільнення від служби.
Додатки:
1. _______________________________
2. _______________________________
“____”____________20__ року _____________
(підпис)
Приклади заповнення:
1. Рапорт про погіршення стану здоров’я у зв’язку із загостренням хронічного захворювання
Командиру військової частини А0501
Полковнику Ковальчуку О.І.
Лейтенант
Петренко Іван Сергійович
Рапорт
Доповідаю, що 20 квітня 2024 року у мене погіршився стан здоров’я, а саме: загострилися симптоми виразкової хвороби шлунка – біль в епігастральній ділянці, нудота, здуття живота.
Прошу направити мене на медичний огляд та вирішити питання про надання звільнення від служби для проходження стаціонарного лікування.
Додаток: Витяг з медичної книжки військовослужбовця.
22.04.2024 Підпис
2. Рапорт про погіршення стану здоров’я через отримання травми
Командиру 14 окремого мотопіхотного батальйону
Підполковнику Шевченку В.М.
Сержант
Кравченко Андрій Михайлович
Рапорт
Доповідаю, що 05 травня 2024 року під час виконання службових обов’язків я отримав травму – закритий перелом лівої гомілки. Знаходжусь на амбулаторному лікуванні, пересуваюсь за допомогою милиць.
Прошу вирішити питання про тимчасове звільнення від несення служби на період лікування та реабілітації.
07.05.2024 Підпис
Це шаблон рапорту про погіршення стану здоров’я військовослужбовця з посиланням на Статут ЗСУ. Він містить викладення суті проблем зі здоров’ям та клопотання про направлення на медогляд/лікування чи звільнення від служби. Наведено приклади для випадків загострення хвороби та отримання травми.
Завантажити шаблон ворд з прикладом заповнення
Скачати на комп’ютер без реєстрації заповнений українською приклад у форматі док (.doc)
Вам потрібен інший зразок? Оберіть онлайн необхідний бланк на сторінці.
